Civilité : *
Nom : *
Prénom : *
Date de naissance : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Téléphones fixe et mobile : *
Adresse Email : *
Nombre d'adultes à la maison : *
Préciser les âges : *
Nombre d'enfants à la maison : *
Professions des Membres de la Famille : *
Vous habitez : *
Avec jardin ? : *
Si jardin : *
L'animal accueilli aura-t-il accès à l'extérieur ? : *
Votre foyer se compose de combien de personne ? : *
Vos enfants ont- ils déjà eu des contacts prolongés avec des animaux ? : *
Un membre de votre famille est-il allergique aux poils de chat/ chien/ Nacs ? : *
Quels sont les animaux que vous avez ? : *
Vos animaux sont-ils à jour de leurs vaccins ? : *
Vos animaux s'entendent ils avec leurs congénères ? : *
Avez-vous un vétérinaire attitré ? : *
Si oui, merci d’indiquer ses coordonnées ? : *
Combien de chats ? Chiens ? Nacs ? : *
Avez-vous l'habitude du comportement des animaux ? : *
Accepteriez-vous un animal à problème (craintif, traumatisé, …) ? : *
Accepteriez-vous un animal avec un handicap (aveugle, sourd, paralysé...) ? : *
Avez-vous la possibilité d'isoler l'animal dans une pièce en cas de besoin ? : *
Avez-vous des précisions particulières à nous indiquer ? : *
Avez-vous une voiture ? : *
Pourrez-vous l'emmener chez le vétérinaire pour qu'il reçoive les soins nécessaires ? : *
Partez-vous souvent en vacances ou long week-end ? : *
Etes-vous conscient que l'arrivé dans votre famille d'un animal peut parfois engendrer quelques désagréments (propreté, détériorations) ? : *
Etes-vous prêt, ainsi que votre famille, à assumer ces désagréments ? : *
Chaque membre de votre famille est- il favorable pour prendre un animal en accueil ? : *
En cas de souci, vous engagez-vous à garder l'animal en accueil 15 jours en attendant de trouver une autre famille d'accueil ? : *
Combien d'heure par jour l'animal sera-t-il seul approximativement ? : *
Pendant vos vacances, quelles dispositions prendrez-vous pour l'animal en accueil ? : *
Quelles sont vos motivations pour être famille d'accueil ? : *
Avez-vous quelque chose d'important à signaler ? : *
Si votre demande reçois un avis favorable, quand seriez-vous prêt à accueillir un animal en accueil ? : *
Fait à : *
Le : *
Signature de la personne souhaitant devenir Famille d'accueil précédée de la mention '' Lu et approuvé '' : *
